Aanmelden PowerMama

Je start met een intake van 45 à 60 minuten. Daarna stroom je door naar de lessen in een groep van maximaal 4 vrouwen.

1/5 Over jou

Voor- en achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

2/5 Jouw fase

Waar sta je nu?

Ik ben zwangerIk ben bevallen

Klachten of aandachtspunten (optioneel)Bijvoorbeeld bekkenpijn, rugklachten, een diastase of urineverlies. Mag ook leeg blijven.

3/5 Lessen

Waarmee wil je starten?

Alleen de intake (€ 55)Intake + strippenkaart 5 lessen (€ 55 + € 95)Intake + strippenkaart 10 lessen (€ 55 + € 180)

Welke avonden passen je?

MaandagavondDinsdagavondDonderdagavond

4/5 Factuurgegevens

Nodig voor de factuur die je bij je zorgverzekeraar kunt indienen.

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Zorgverzekeraar (optioneel)

5/5 Tot slot

Vragen of opmerkingen (optioneel)

Ik geef uitdrukkelijk toestemming om de gezondheidsinformatie die ik hier deel te gebruiken voor mijn begeleiding.

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens.